PROTOCOLO DE BIOSSEGURANÇA

    O controle da infeção é do interesse de todos que freqüentam um determinado ambiente clínico, sendo portanto, obrigação coletiva e indistinta a colaboração para que essa meta possa ser alcançada.

    Existe a serviço do CEPRENO um quadro de funcionários, encarregado da limpeza básica das clínicas. Esses funcionários, entretanto, por mais que sejam treinados e em suas obrigações se empenhem, jamais darão conta sozinhos de tudo que precisa ser feito para garantir o bem comum.

    Dessa forma, docentes, alunos, funcionários e os próprios pacientes, cada qual no que lhes diz respeito, têm por obrigação moral, ética e legal, em colaborar para que a segurança nos trabalhos seja a melhor possível.

    Entendemos que cada disciplina tem suas características e problemas peculiares, derivando daí, diferentes níveis de risco em relação ao controle ambiental e às possibilidades de infecção cruzada.

    Mesmo assim sendo, alguns pontos são convergentes e relacionam-se a todas as disciplinas, destacando-se entre esses o passo inicial e fundamental de biossegurança que é a realização de um exame clínico sistematizado, ordenado e completo. A anamnese deve incluir todos os detalhes mórbidos atuais e pregressos do paciente, reconstituir a história médica, antecedentes familiares, tratamentos médicos anteriores e atuais e exames laboratoriais feitos.

    Além desse aspecto básico as atividades de prestação de serviços odontológicos podem ser vistas sob três categorias:

1. Tarefas que envolvam exposição aos fluidos e tecidos corpóreos e riscos potenciais de borrifos e espirro dos primeiros. Todo indivíduo envolvido nesta categoria deve valer-se de medidas protetoras.
2. Tarefas que rotineiramente não envolvam a exposição aos elementos citados acima, mas que, eventualmente, podem se sujeitar aos procedimentos da categoria 1. Os meios de proteção devem estar facilmente disponíveis.
3. Tarefas que nunca envolvam o indivíduo nas condições expostas na categoria 1.

É importante observar que ocorrem situações clínicas em que essas categorias de tarefas se misturam.
    Partindo dessa classificação de tarefas cada disciplina deve se adequar dentro de suas reais necessidades, caracterizando por um lado a ausência de exageros injustificáveis e de outro combatendo a displicência e a negligência, sobretudo precisamos todos nos imbuirmos de real vontade política para que possamos em futuro breve ter todas necessidades de biossegurança convenientemente solucionadas.
    Segue neste documento um elenco de observações e de atitudes que cada disciplina deverá seguir na proporção de suas características e necessidades. Alguns tópicos são de aplicação indistinta a todas as especialidades odontológicas, outros poderão lograr dispensa conforme o campo de atuação da disciplina. Será critério de cada docente, de cada aluno e de cada funcionário o quanto ele preza a sua saúde e a da comunidade em que exerce seu trabalho.
    As clínicas de ensino de Odontologia constituem ambiente de alto risco no que tange à infecção cruzada, de vez que, com elevada freqüência reúnem em um só momento dezenas, quando não mais de uma centena de pessoas, em um mesmo ambiente clínico. Isso requer que medidas sérias e efetivas sejam adotadas por todos que se utilizam do ambiente clínico de modo a tornar possível o controle sobre as possibilidades de infecção cruzada.
    A transmissão de agentes infecciosos de uma pessoa para outra requer uma fonte de infecção (pessoas ou ambiente); um veículo ou vetor (sangue, saliva, água, restos teciduais, instrumentos, equipamentos, ar, etc.) e uma via de transmissão (inalação ou inoculação).
    Destarte a infecção cruzada pode ocorrer:

1. dos pacientes para o profissional e equipe auxiliar;
2. dos profissionais e equipe auxiliar para os pacientes
3. de um paciente para outro via pessoal ou meios odontológicos
4. via fômites, podendo atingir tanto os pacientes, quanto o pessoal de serviço.

Doenças infecciosas de maior preocupação para a Odontologia

a) De origem viral

1. Hepatite [A,B, não A e não B (inclui a hepatite C) e D].
2. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
3. Infecções herpéticas [herpes simplex, tipos 1 e 2; varicela zoster (VZV); vírus Epstein- Barr (EPV); citomegalovírus (CMV) e herpesvírus humano 6 (HHV-6).
4. infecções comuns do trato respiratório superior vírus da gripe, rinovírus, adenovírus).
5. infecções causadas pelo vírus coxsakie (patologias das mãos, pés e boca, hepangina).
6. verrugas infecciosas [papilomavírus humano (HPV)].
7. Viroses T - linfotrópicas humano I (HTLV-1).
8. Rubéola.

b) De origem bacteriana

1. Infecções estafilocócicas (lesões supurativas, osteomielites, infecções urinárias).
2. Infecções estreptocócicas (escarlatina, febres reumáticas, endocardites, nefrites).
3. Tuberculose.
4. Sífilis.
5. Legionelose.
6. Blenorragia de transporte orofaríngeo.

    Essa relação de doenças infecto-contagiosas deixa bastante claro que são inúmeras as possibilidades de transmissão desses quadros patológicos de um indivíduo para outro, na medida em que não se atue de forma preventiva.     Diversos procedimentos vem sendo recomendados e inúmeros estudos estão sendo realizados para compor uma avaliação mais próxima do real. As rotinas de desinfecção, esterilização e a normatização de procedimentos de biossegurança, embora ainda constituam campo de controvérsias e assunto gerador de polêmicas, devem ser rigidamente obedecidas. Em princípio, entendemos ser desejável - no mínimo - o que segue:

A) Atenção ao Paciente

• Antes de iniciar qualquer intervenção solicitar ao paciente que faça um bochecho com solução anti-séptica (por exemplo, gluconato de clorexidina a 0,12% - Periogard).
• Anti-sepsia da face do paciente. Aplicável a situações de preparo para cirurgia intrabucal, conforme rotina de cada disciplina.
• Antes de inserir o isolamento absoluto promover sempre à profilaxia dental usando taça de borracha e uma pasta profilática ou pedra pomes em pó veiculada em gluconato de clorexidina a 0,12%.
• Sempre proteger o paciente e o próprio campo operatório com pano de campo descartável, óculos de proteção e fornecer um guardanapo de papel absorvente.

B) Atenção do Profissional e pessoal auxiliar

• Lavagem das mãos: sabonete líquido com característica anti-séptica.
• Secagem das mãos com papel toalha
• Vestimentas: uniforme branco completo, avental branco longo (descartável após cada período de clínica), máscara, luvas e gorro descartáveis (o gorro será de utilização obrigatória nos procedimentos que envolvam o uso do alta-rotação ou qualquer outro equipamento gerador de aerossol e nas intervenções cirúrgicas intrabucais em geral), óculos de proteção (Óculos normais não substituem os de proteção. Sendo necessário usar os óculos de proteção sobre os normais).
• Uso de sobre luvas descartáveis: aplicável a qualquer situação fora do campo operatório (saídas para radiografias e respectivo processamento, preenchimento de fichas, etc.). As sobre luvas deverão sempre ser de único uso, ao retornar ao campo operatório deverão ser descartadas. Caso necessite outra saída do campo operatório usar outro par de sobre luvas.
• Quando do trabalho com próteses que são retiradas do paciente lavar com água e sabão anti-séptico, aplicar um agente desinfetante adequado ao material enxaguar abundantemente e só depois disso depositar sobre o campo operatório.
• Recorte, vazamento de modelos e troquéis devem ser efetuados diante do uso de avental gorro, máscara, luvas e óculos de proteção.
• Moldes e modelos deverão ser abundantemente lavados em água corrente antes de ser levados dos ambiente clínico para o laboratório. Quando o material de moldagem permitir aplicar um agente anti-séptico específico.
• Durante a confecção de coroas provisórias, placas de mordida, próteses removíveis de transição, próteses fixas provisórias, o paciente, o profissional e a equipe auxiliar devem estar completamente protegidos, principalmente no que respeita aos olhos, impondo o uso de óculos de proteção.
• Todo material empregado em polimentos (discos, tiras de lixa, etc.) devem ser descartados após o uso. Escovas, pedras montadas, brocas e outros produtos não descartáveis após primeiro uso deverão ser lavados e autoclavados.
• polimento de coroas, pontes e próteses totais em torno com escovas ou discos e cones de feltro deve ser realizado com gorro, máscara, avental e óculos de proteção, estando o agente abrasivo (pedra pomes em pó ou branco de Espanha e outros) aglutinado em solução de hipoclorito de sódio a 1% (solução de Milton).
• Articuladores e seus componentes, moldeiras e outros materiais ou instrumentos que entram em contato com fluidos orgânicos, devem ser lavados e autoclavados.

C) Atenção aos instrumentos e materiais

É desejável a eliminação total (esterilização) ou pelo menos parcial (desinfecção) da carga microbiana dos instrumentos e materiais a serem empregados nos tratamento dos pacientes.

Procedimentos :

• Com as mãos protegidas (preferentemente por luvas de borracha grossa), protegido por avental e óculos lavar em água corrente os instrumentos contaminados e imergi-los em uma solução de glutaraldeído a 2% (Sterigard, Cidex, Glutacide, Glutarex, Anti G Plus Ativado) por 30 minutos em uma cuba plástica com tampa.
• Enxaguar o material em água corrente, seguindo-se sua imersão em solução detergente concentrada ou de característica desincrostante por 30 minutos em caixa plástica com tampa.
• Sendo possível e dispondo de equipamento de ultra-som para limpeza imergir os instrumentos em solução desincrostante por tempo suficiente a uma correta limpeza (o tempo varia segundo a capacidade de cada aparelho, sendo portanto fundamental, consultar o manual fornecido pelo fabricante).
• Retirar o material da imersão e com o mesmo produto proceder à escovagem e novo enxaguar em água corrente, seguindo-se a secagem com pedaços de pano de campo descartável ou papel toalha.
• Esterilização:      calor seco estufa a 160º por duas horas
• calor úmido:       autoclave (varia o tempo conforme condições de uso)
• meio químico:     glutaraldeído a 2% por 10 horas em caixa de plástico com tampa
• Desinfecção:     glutaraldeído a 2% por 30 minutos em caixa de plástico                       com tampa

A desinfecção não substitui a esterilização, porém existem materiais que não podem ser esterilizados, devendo portanto receber ao menos desinfecção tendo em vista a necessidade de manutenção de uma cadeia asséptica.

D) Atenção aos equipamentos e às superfícies de trabalho

    Antes de dispor seu material para o desenvolvimento do trabalho do dia e no intervalo para troca de pacientes, aplicar fenol sintético (Germpol, Duplofen, Fenol-Rio, Fenolabor) a uma esponja umedecida em água e esfregar as superfícies de trabalho (superfície da bancada auxiliar, alça do refletor, pontas de alta e de baixa rotação, seringa tríplice, botoneira da cadeira, encosto da cabeça, encosto do mocho, a superfície do carrinho auxiliar e as pontas da unidade de sucção). Em seguida atomizar o produto sobre essas mesmas superfícies e deixar secar naturalmente de modo a obter um bom nível de efeito residual. Posteriormente cobrir as superfícies de trabalho com panos de campo descartáveis esterilizados. Atomizar ainda o produto de forma mais abundante na bacia da cuspideira. O fenol sintético é um produto altamente tóxico, por tal, durante seu manuseio e aplicação proteger-se com óculos, luvas e máscara.

E) Aplicação de barreiras

• Botoneira da cadeira, alça do refletor, encosto do mocho e as pontas da unidade de sucção aplicar filme de PVC (Doctor Film-Goodyear; Magipack, Rolopack ou similar).
• Superfícies da bancada e do carrinho auxiliar
• cobrir com pano de campo descartável
• Pontas: caneta de alta rotação, envolver em protetor descartável de látex
• outras pontas: envolver com filme de PVC
• seringa tríplice: preferentemente usar pontas descartáveis, não dispondo desse produto, cobrir com tubo plástico descartável (canudo de refrigerante)

Substituir as barreiras a cada troca de paciente

F) Descarte de material contaminado

• Todo material contaminado deverá ser descartado em condições específicas.
• Sacos de plástico, na cor branca, com indicação de material contaminado para todos os produtos que não sejam cortantes ou perfurantes.
• Latas, embalagens de plástico rígido ou caixa de papelão resistente para agulhas, bisturis ou outros produtos cortantes ou perfurantes.
• Quando do uso de sugadores que não descarregam os fluidos aspirados diretamente no esgoto inserir no frasco coletor uma solução de alto poder anti-séptico (Lisoform bruto ou água sanitária, servem como exemplo). Quando for esvaziar o frasco coletor é fundamental estar de luvas grossas para limpeza, óculos de proteção e máscara, despejando os resíduos diretamente na rede de esgoto, lavando a seguir o frasco e recarregando-o com o agente anti-séptico.

G) Outros aspectos comportamentais importantes

Estratégias para diminuir o aerossol em ambiente clínico;

• use sempre que possível isolamento com dique de borracha;
• sempre que possível use sugadores;
• posicione adequadamente o paciente a fim de poder controlar os fluxos de líquidos;
• preferentemente não utilize a seringa tríplice na forma de spray;
• regule a saída da água de refrigeração ao necessário para evitar o aquecimento das estruturas dentárias, impedindo fluxo líquido exagerado.

Antes de inserir um filme radiográfico intrabucal em posição para uma tomada radiográfica envolva-o em um filme de PVC (Doctor FIlm-Goodyear; Magipack ou similar). Após a exposição, remova a barreira protetora e a descarte em local apropriado (nunca no interior da caixa de revelação ou na lixeira da câmara escura).
Promova a desinfecção dos produtos que serão levados para o laboratório acorde instruções das disciplinas que demandam serviços complementares em outro ambiente.
Procure educar seu paciente para que o uso da cuspideira se restrinja ao mínimo possível e quando ela for utilizada a lavagem e desinfecção da bacia deverá ter lugar.

H) Outras particularidades

alguns materiais que devem sofrer desinfecção química por imersão em glutaraldeído a 2% durante 10 minutos

- placas de cera para articular

- peça auricular do articulador

-  espátula plástica para alginato

- espátula com cabo de madeira

delineador, articuladores e escalas de cores devem ser friccionadas com gaze estéril embebida em agente desinfetante (solução de fenol sintético ou álcool 70%)

Método para desinfecção dos moldes bucais e modelos de gesso

Devem ser lavados em água corrente independentemente do material de moldagem utilizado, e em seguida, desinfetado conforme segue

  As próteses ao voltarem do laboratório devem ser lavadas
com escovas e detergente enzimático e desinfetadas conforme
o quadro abaixo: